Definicje i mechanizm choroby
Łojotokowe zapalenie skóry nie jest klasyczną grzybicą skóry. To przewlekła, nawrotowa dermatoza zapalna, w której nakładają się cztery mechanizmy: większa aktywność gruczołów łojowych, zaburzona bariera naskórkowa, indywidualna odpowiedź immunologiczna oraz obecność lipofilnych drożdżaków z rodzaju Malassezia. Dlatego u jednej pacjentki widzę jedynie łupież tłusty i rumień przy skrzydełkach nosa, a u innej - rozległe łuszczenie brwi, owłosionej skóry głowy, uszu i mostka, mimo podobnej pielęgnacji.
Malassezia jest częścią mikrobiomu skóry wielu zdrowych osób. Problem zaczyna się wtedy, gdy produkty metabolizmu lipidów łojowych nasilają stan zapalny i świąd. To tłumaczy, dlaczego leki przeciwgrzybicze, takie jak ketokonazol 2 procent lub cyklopiroks, pomagają w ŁZS, ale nie oznacza, że choroba jest tym samym co dermatofitoza. W przeglądach badań klinicznych leczenie przeciwgrzybicze w ŁZS zmniejsza rumień, łuskę i świąd, jednak efekt wynika także z działania przeciwzapalnego oraz redukcji obciążenia skóry drożdżakami.
Dermatofitoza, na przykład tinea corporis lub tinea faciei, jest zakażeniem wywołanym przez dermatofity, głównie rodzaje Trichophyton, Microsporum i Epidermophyton. Te grzyby wykorzystują keratynę w warstwie rogowej naskórka, włosach lub paznokciach. Ich obraz kliniczny jest zwykle inny niż ŁZS: zmiana bywa obrączkowata, z aktywnym, łuszczącym się brzegiem i jaśniejszym środkiem.
Pod pojęciem „grzybicze zapalenie skóry” pacjentki mieszają kilka różnych rozpoznań. Kandydoza fałdów dotyczy najczęściej miejsc wilgotnych i ocierających się, na przykład pod piersiami, w pachwinach lub w fałdzie brzusznym. Malassezia folliculitis, potocznie nazywane czasem „trądzikiem grzybiczym”, daje swędzące, podobne do siebie grudki i krostki mieszkowe, często na czole, linii włosów, plecach i klatce piersiowej. Łupież pstry to jeszcze inna postać związana z Malassezia, zwykle z plamami jaśniejszymi lub brunatnawymi na tułowiu.
W cerze problematycznej i dojrzałej rozpoznanie komplikuje bariera naskórkowa. Retinoidy, kwasy AHA/BHA, peelingi, szczoteczki soniczne, silne żele oczyszczające o wysokim pH i przypadkowo stosowane kortykosteroidy mogą zmienić wygląd choroby. Skóra po 40. roku życia często gorzej toleruje agresywne leczenie przeciwtrądzikowe, a rumień i łuszczenie twarzy bywają mylone z trądzikiem różowatym, alergią kontaktową albo „przesuszeniem”. Dlatego przy nawrotach rozsądniej jest myśleć o osi: rozpoznanie - leczenie - odbudowa bariery, a nie tylko o zmianie kremu.
Praktyczny przykład: pacjentka stosuje szampon z ketokonazolem 2 procent przez 4 tygodnie, świąd skóry głowy ustępuje, ale po miesiącu wraca łuska w brwiach i bruzdach nosowo-wargowych. To typowe dla ŁZS, bo choroba ma charakter nawrotowy. Inny przykład: pojedyncza okrągła plama na policzku po kontakcie z kotem, rozszerzająca się obwodowo mimo kremu ze sterydem, bardziej sugeruje tinea faciei niż klasyczne ŁZS.
Objawy i lokalizacja zmian
ŁZS najczęściej zajmuje okolice bogate w gruczoły łojowe: owłosioną skórę głowy, brwi, gładziznę, skrzydełka nosa, bruzdy nosowo-wargowe, okolice zauszne, przewody słuchowe, mostek i górną część pleców. Na twarzy widzę rumień i łuskę o charakterze żółtawym, tłustawym, czasem przylegającym. Pacjentki opisują pieczenie po kosmetykach, świąd po spoceniu, pogorszenie zimą, po stresie, infekcji lub niewyspaniu.
Na skórze głowy ŁZS może wyglądać jak łupież tłusty: większe, żółtawe płaty łuski, świąd i zaczerwienienie skóry pod włosami. W cięższych przypadkach pacjentka zauważa łuszczenie na linii włosów, przy uszach i na karku. Typowy schemat to poprawa po szamponie leczniczym i nawrót po odstawieniu profilaktyki. Dlatego ketokonazol na skórę głowy zwykle stosuje się intensywnie w zaostrzeniu, a potem rzadziej, podtrzymująco, jeśli dermatolog tak zaleci.
Na twarzy ŁZS ma kilka charakterystycznych miejsc. Rumień przy skrzydełkach nosa, drobna łuska w brwiach, pieczenie w bruzdach nosowo-wargowych i łuszczenie za uszami są bardziej typowe dla ŁZS niż dla dermatofitozy. Żółtawa, tłusta łuska rzeczywiście przesuwa podejrzenie w stronę ŁZS, zwłaszcza gdy zmiany są symetryczne i nawracają w tych samych okolicach. Nie jest to jednak dowód rozpoznania, ponieważ kontaktowe zapalenie skóry, łuszczyca twarzy i trądzik różowaty także mogą dawać rumień.
Dermatofitoza skóry gładkiej, czyli tinea corporis, często tworzy zmianę obrączkowatą. Brzeg jest bardziej aktywny: czerwony, uniesiony, łuszczący się, czasem grudkowy lub krostkowy. Środek może być jaśniejszy i mniej zapalny. Przykład kliniczny: pacjentka ma jedną, powiększającą się plamę na szyi, średnicy 3 cm, z łuszczącą obwódką; dwa tygodnie wcześniej przygarnęła młodego kota. Taki obraz wymaga rozważenia badania mikologicznego, a nie dokładania kolejnego kremu na „podrażnienie”.
Malassezia folliculitis wygląda inaczej. Są to drobne, dość jednakowe grudki i krostki mieszkowe, często bardzo swędzące. W odróżnieniu od trądziku pospolitego zwykle brakuje zaskórników otwartych i zamkniętych. Zmiany mogą nasilać się po antybiotykach, przy potliwości, po ciężkich emolientach, olejowych filtrach lub okluzyjnym makijażu. Przykład: 28-letnia pacjentka po 3 miesiącach doksycykliny na trądzik ma mniej bolesnych grudek na brodzie, ale pojawiły się swędzące, identyczne krostki na czole i przy linii włosów. To nie musi być „oporny trądzik”; warto różnicować trądzik grzybiczy czy zwykły trądzik.
Kandydoza fałdów daje obraz wilgotny, żywoczerwony, często bolesny lub piekący. Typowe są drobne krostki satelitarne wokół głównego ogniska. Dotyczy to zwłaszcza pachwin, fałdów pod piersiami, okolicy podbrzusza, przestrzeni międzypalcowych i skóry narażonej na wilgoć. Ryzyko rośnie przy cukrzycy, antybiotykoterapii, otyłości, immunosupresji i przewlekłej maceracji.
Obraz kliniczny potrafi być zniekształcony. Kortykosteroid zmniejsza rumień, ale może pozwolić dermatofitom szerzyć się dalej. Makijaż komedogenny i ciężkie oleje mogą nasilać grudki mieszkowe. Agresywne oczyszczanie dwa razy dziennie żelem z SLS, tonik z alkoholem i peeling kwasowy 10 procent stosowany na łuszczącą się skórę często pogarszają bariera hydrolipidowa skóry, przez co ŁZS piecze bardziej, choć łuska chwilowo wydaje się mniejsza.
Diagnostyka różnicowa
Rozpoznanie zaczynam od wywiadu. Pytam o czas trwania zmian, sezonowość, nawroty, świąd, jednostronność, kontakt ze zwierzętami, basen, siłownię, potliwość, niedawną antybiotykoterapię, leki immunosupresyjne, cukrzycę, nowe kosmetyki, sterydy z apteczki i preparaty „na trądzik”. Ważna jest też lokalizacja: symetryczne bruzdy nosowo-wargowe i brwi sugerują ŁZS, pojedyncza obrączka na policzku - tinea faciei, a swędzące monomorficzne krostki przy linii włosów - Malassezia folliculitis.
Przy typowym ŁZS u dorosłej osoby rozpoznanie często jest kliniczne. Jeśli pacjentka ma klasyczny łupież tłusty, rumień skrzydełek nosa, nawrotowość i poprawę po leczeniu przeciwgrzybiczo-przeciwzapalnym, nie zawsze trzeba pobierać zeskrobinę. Badanie jest natomiast wskazane, gdy zmiana jest jednostronna, obrączkowata, szybko się szerzy, dotyczy owłosionej skóry głowy, nie odpowiada na leczenie lub była leczona sterydem bez jasnego rozpoznania.
Preparat KOH 10-20 procent jest prostym, szybkim badaniem gabinetowym. Zeskrobiny z aktywnego brzegu zmiany umieszcza się na szkiełku z wodorotlenkiem potasu, który rozpuszcza keratynę i ułatwia zobaczenie elementów grzyba. W dermatofitozie szuka się długich, rozgałęzionych, septowanych strzępek. W zmianach drożdżakowych obraz jest inny; przy Malassezia folliculitis można wykazać drożdżaki, choć materiał bywa pobierany metodą tape stripping, wymazu, zeskrobiny lub biopsji przy trudnych przypadkach.
Hodowla mikologiczna jest przydatna, gdy obraz jest nietypowy, choroba nawraca, dotyczy skóry owłosionej, paznokci albo planowane jest leczenie doustne. Wynik może wymagać kilku tygodni, ale pozwala określić rodzaj patogenu i ograniczyć leczenie „w ciemno”. U pacjentki z podejrzeniem dermatofitozy po kontakcie ze zwierzęciem hodowla może mieć znaczenie także epidemiologiczne, bo źródłem bywa kot, pies lub inny domownik.
Lampa Wooda i dermoskopia są narzędziami pomocniczymi. Lampa Wooda może pomóc w wybranych zakażeniach i zaburzeniach pigmentacji, ale prawidłowy wynik nie wyklucza grzybicy. Dermoskopia w tinea corporis może pokazać łuszczenie obwodowe, rumień i cechy aktywnego brzegu, a w Malassezia folliculitis grudki i krostki mieszkowe z rumieniem okołomieszkowym. Nadal kluczowe pozostaje zestawienie obrazu, wywiadu i badań.
Lista chorób podobnych jest długa. Łuszczyca może dawać łuskę na skórze głowy i w okolicach zausznych, ale bywa bardziej srebrzysta i grubsza. Atopowe zapalenie skóry częściej łączy się z suchością, świądem i wywiadem atopowym. Trądzik różowaty daje rumień, teleangiektazje, grudki i krostki w centrum twarzy. Kontaktowe zapalenie skóry może pojawić się po filtrze UV, farbie do włosów, konserwancie lub olejku eterycznym. Demodekoza może imitować trądzik różowaty. Dlatego utrwalony rumień i łuszczenie twarzy nie powinny być automatycznie leczone kolejnym kwasem.
Leczenie i pielęgnacja bez pogarszania bariery
Leczenie ŁZS zależy od lokalizacji. Na skórę głowy stosuje się między innymi ketokonazol 2 procent, cyklopiroks 1-1,5 procent, siarczek selenu, pirytionian cynku lub pirokton olaminy, zależnie od dostępności i tolerancji. W praktyce szampon leczniczy powinien mieć kontakt ze skórą przez 3-5 minut, a nie być spłukany po kilkunastu sekundach. Przykład schematu w zaostrzeniu to 2-3 użycia tygodniowo przez 2-4 tygodnie, później profilaktycznie raz na 7-14 dni, jeśli nawroty są częste. Schemat zawsze trzeba dostosować do skóry i zaleceń lekarza.
Na twarz w ŁZS stosuje się kremy lub żele z ketokonazolem 2 procent, cyklopiroksem, czasem krótkie kursy leków przeciwzapalnych. Kortykosteroidy o małej sile mogą być użyte krótko, na przykład kilka dni, ale przewlekłe smarowanie twarzy sterydem zwiększa ryzyko trądziku posteroidowego, teleangiektazji, ścieńczenia skóry i zaostrzenia chorób infekcyjnych. Alternatywą w wybranych przypadkach są inhibitory kalcyneuryny, ale również one wymagają rozpoznania i kontroli, zwłaszcza gdy w różnicowaniu pozostaje dermatofitoza.
Dermatofitozy leczy się inaczej. W ograniczonej tinea corporis lekarz może zalecić miejscową terbinafinę, klotrimazol, mikonazol, ketokonazol lub inny lek przeciwgrzybiczy, zwykle aplikowany także 1-2 cm poza widoczny brzeg zmiany. Przy zajęciu skóry owłosionej głowy, paznokci, rozległych zmianach, immunosupresji albo braku odpowiedzi na leczenie miejscowe potrzebne bywa leczenie doustne, na przykład terbinafiną lub itrakonazolem, po ocenie przeciwwskazań i interakcji. Kosmetyk nie zastąpi takiego leczenia, jeśli zakażenie jest potwierdzone mikologicznie.
Najczęstszy błąd to silny steryd „na czerwone plamy” bez rozpoznania. Przy dermatofitozie może powstać tinea incognito, czyli grzybica o zamaskowanym, nietypowym obrazie. Rumień i świąd chwilowo maleją, ale zakażenie szerzy się, brzeg staje się mniej typowy, a diagnoza opóźnia się o tygodnie. W badaniach i opisach przypadków tinea incognito jest konsekwentnie łączona z niewłaściwym użyciem miejscowych lub ogólnych kortykosteroidów oraz leków immunosupresyjnych.
Pielęgnacja przy niepewnej diagnozie powinna być defensywna. Oczyszczanie: łagodny syndet lub emulsja myjąca o pH około 5-6, bez peelingujących drobinek i intensywnego zapachu. Nawilżanie: krem z ceramidami, cholesterolem, kwasami tłuszczowymi, pantenolem, alantoiną lub beta-glukanem. Niacynamid 2-5 procent może wspierać barierę i zmniejszać rumień, ale u części pacjentek stężenie 10 procent piecze. Przy rumieniu i grudkach dobrze tolerowany bywa kwas azelainowy 10-15 procent, ale nie nakładany na świeżo podrażnioną, pękającą skórę.
Przykłady praktyczne są ważniejsze niż modne listy składników. Jeśli po retinolu 0,3 procent skóra piecze i łuszczy się w bruzdach nosowo-wargowych, należy przerwać retinoid do czasu opanowania zapalenia. Jeśli filtr SPF powoduje swędzące, równe krostki na czole, warto sprawdzić, czy nie jest zbyt okluzyjny i czy nie nasila Malassezia folliculitis. Jeśli olej kokosowy, masło shea lub ciężki balsam do demakijażu pogarszają zmiany, nie jest to „detoks skóry”, tylko możliwa nietolerancja okluzji. Przy aktywnym ŁZS ostrożnie traktuję oleje bogate w estry i drażniące olejki eteryczne, zwłaszcza tea tree, lawendowy i cytrusowe.
Bezpieczna rutyna na czas diagnostyki może wyglądać tak: rano łagodne mycie lub sama woda, krem barierowy z ceramidami, filtr SPF o lekkiej formule; wieczorem delikatne oczyszczanie, lek zalecony przez dermatologa na ogniska choroby, po 15-20 minutach prosty krem regenerujący. Peeling kwasowy, retinoid, witaminę C o niskim pH i szczoteczkę oczyszczającą odkładam do momentu, gdy rumień i łuska są stabilne. Więcej zasad omawia temat pielęgnacja cery z ŁZS.
Kiedy zmiana wymaga pilnej konsultacji?
Pilnej konsultacji dermatologicznej wymaga zmiana szybko szerząca się, bolesna, z ropną wydzieliną, gorączką, obrzękiem powiek lub zajęciem okolicy oka. Nie należy zwlekać, gdy ognisko dotyczy owłosionej skóry głowy dziecka, pojawia się wyłysienie, strupy, bolesne guzki albo powiększone węzły chłonne. Tinea capitis wymaga zwykle leczenia doustnego i może szerzyć się w rodzinie.
Szybkiej oceny wymagają też zmiany po sterydzie, które stały się większe, mniej typowe, bardziej rozlane albo pojawiły się w nowych miejscach. Konsultacja jest wskazana przy immunosupresji, cukrzycy, ciąży, terapii biologicznej, leczeniu onkologicznym oraz wtedy, gdy zmiana nie reaguje na 2-4 tygodnie prawidłowo stosowanego leczenia. U pacjentek z cerą dojrzałą dodatkowo sprawdzam, czy przewlekłe łuszczenie nie współistnieje z rogowaceniem słonecznym, nadwrażliwością kontaktową lub trądzikiem różowatym.
Niepokojący jest także jednostronny, powiększający się rumień twarzy po kontakcie ze zwierzęciem, szczególnie gdy ma aktywny brzeg. W takiej sytuacji preparat KOH i ewentualna hodowla mikologiczna są rozsądniejsze niż kolejne testowanie kremów. Dermatologia opiera się na wzorcu zmiany, czasie trwania i reakcji na leczenie; sama etykieta „łuszczy się” nie wystarcza do rozpoznania.
Najczęściej zadawane pytania
Czy łojotokowe zapalenie skóry to grzybica?
Nie w klasycznym znaczeniu. W ŁZS drożdżaki Malassezia uczestniczą w stanie zapalnym, ale choroba zależy też od łoju, bariery naskórkowej i odpowiedzi immunologicznej skóry. Dermatofitoza, taka jak tinea corporis, jest zakażeniem wywołanym przez dermatofity i zwykle wymaga innego podejścia diagnostycznego.
Jak odróżnić ŁZS od grzybicy skóry twarzy?
ŁZS zwykle zajmuje brwi, skrzydełka nosa, bruzdy nosowo-wargowe i okolice zauszne, często symetrycznie, z tłustawą żółtą łuską. Grzybica skóry twarzy częściej ma obrączkowaty kształt, aktywny łuszczący brzeg i centralne przejaśnienie. G