Czym jest pokrzywka przewlekła
Pokrzywka przewlekła oznacza nawrotowe bąble pokrzywkowe, świąd skóry lub obrzęk naczynioruchowy utrzymujące się powyżej 6 tygodni. Pojedynczy bąbel pokrzywkowy jest zwykle uniesiony, blady lub różowy w centrum, otoczony rumieniem, silnie swędzący i przemieszczający się. Typowa zmiana znika bez śladu w czasie od kilkudziesięciu minut do 24 godzin. Jeżeli w tym samym miejscu utrzymuje się dłużej, boli bardziej niż swędzi albo zostawia siniaczenie, trzeba myśleć o innych rozpoznaniach, zwłaszcza o pokrzywce naczyniowej.
Międzynarodowe wytyczne EAACI/GA2LEN/EuroGuiDerm/APAAACI klasyfikują pokrzywkę jako ostrą, gdy trwa do 6 tygodni, oraz przewlekłą, gdy objawy trwają dłużej. Dokument opisany przez Zuberbiera i współautorów w Journal of Allergy and Clinical Immunology podkreśla też, że choroba może przebiegać codziennie, prawie codziennie albo nawrotowo z okresami remisji.
Nie każda pokrzywka jest alergią. W ostrej reakcji alergicznej bąble mogą pojawić się kilkanaście minut po zjedzeniu orzeszków ziemnych, krewetek, po użądleniu osy lub po przyjęciu leku. W przewlekłej pokrzywce spontanicznej taki prosty związek przyczynowy jest rzadki. Pacjentka często mówi: "raz wysypuje mnie po kolacji, raz rano na czczo, raz po stresie, a raz bez powodu". To nie pasuje do klasycznej alergii IgE-zależnej na jeden pokarm.
Różnicowanie jest praktyczne. Wyprysk i kontaktowe zapalenie skóry zwykle trwają dni, łuszczą się, pękają i często odpowiadają miejscu kontaktu z alergenem, na przykład paskiem zegarka z niklem. Rumień wielopostaciowy daje zmiany tarczowate, bardziej utrwalone. Pokrzywka naczyniowa może dawać bolesne, piekące bąble utrzymujące się powyżej 24 godzin i przebarwienia po ustąpieniu.
Podstawowy podział obejmuje pokrzywkę spontaniczną, w której bąble pojawiają się bez stałego, możliwego do powtórzenia bodźca, oraz przewlekłą pokrzywkę indukowaną. Ta druga ma wyzwalacz: zimno, ciepło, ucisk, pot, wysiłek, wibrację, wodę albo światło. Przykład kliniczny: bąble pod gumką legginsów po 4 godzinach siedzenia sugerują pokrzywkę z opóźnionego ucisku, a drobne swędzące grudki po biegu i gorącym prysznicu - pokrzywkę cholinergiczną.
Mastocyty i histamina - mechanizm objawów
Centralną komórką w pokrzywce jest mastocyt, czyli komórka tuczna obecna między innymi w skórze właściwej, w pobliżu naczyń i zakończeń nerwowych. Po aktywacji mastocyt uwalnia mediatory: histaminę, tryptazę, leukotrieny, prostaglandynę D2, PAF, cytokiny i chemokiny. To dlatego pokrzywka przewlekła jest chorobą mastocytarną, a nie wyłącznie "problemem z suchą skórą". Suchość może nasilać odczucie pieczenia, ale nie tłumaczy nagłego powstania obrzękowego bąbla.
Histamina wiąże się między innymi z receptorem H1. W skórze powoduje rozszerzenie drobnych naczyń, wzrost przepuszczalności śródbłonka i przejściowe przesiąkanie osocza do tkanek. Klinicznie widzimy rumień, bąbel i obrzęk. Pobudzenie zakończeń nerwowych daje świąd skóry, czasem tak silny, że pacjentka drapie się do krwawych nadżerek. W przeglądzie systematycznym Kulthanan i współautorów dotyczącym pokrzywek indukowanych opisano dowody na udział uwalniania histaminy w kilku podtypach tej choroby: Frontiers in Immunology, 2022.
Mastocyty są komórkami biorącymi udział w alergii, ale nie pracują wyłącznie w alergii. Mogą być aktywowane przez autoprzeciwciała, cytokiny, infekcje, leki przeciwzapalne, bodźce fizyczne i sygnały nerwowo-immunologiczne. Dlatego zdanie "histamina jest wysoka, więc to nietolerancja histaminy" jest za dużym skrótem. Histamina może pochodzić z aktywowanych mastocytów skóry, a nie z sera dojrzewającego czy kiszonek.
W przewlekłej pokrzywce spontanicznej opisuje się warianty autoimmunologiczne. W typie autoalergicznym IgE może reagować z autoantygenami, na przykład peroksydazą tarczycową. W typie IIb autoprzeciwciała IgG aktywują mastocyty lub bazofile przez IgE albo receptor Fc-epsilon-RI. Praca Kolkhira i współautorów w JACI wskazuje, że typ IIb przy rygorystycznych kryteriach dotyczy mniej niż 10 procent chorych z CSU i częściej wiąże się z cięższym przebiegiem, niskim całkowitym IgE, podwyższonym IgG anty-TPO oraz słabszą odpowiedzią na leki przeciwhistaminowe: Autoimmune chronic spontaneous urticaria.
Związek z tarczycą jest klinicznie ważny. Nie oznacza, że każda pacjentka z pokrzywką ma chorobę Hashimoto, ale przy objawach, dodatnim wywiadzie rodzinnym, zaburzeniach miesiączkowania, wahaniach masy ciała lub trudnej kontroli pokrzywki warto rozważyć TSH, anty-TPO i anty-TG. Histamina jest więc istotna, ale nie jest jedynym mediatorem. To tłumaczy, dlaczego część chorych dobrze odpowiada na bilastynę lub feksofenadynę, a część wymaga leczenia biologicznego omalizumabem.
Diagnostyka - jakie badania są potrzebne
Najważniejszym badaniem w pokrzywce przewlekłej jest dokładny wywiad połączony z dokumentacją zdjęciową. Proszę pacjentki, aby fotografowały zmiany w dobrym świetle, z datą i godziną. Dla dermatologa zdjęcie bąbla na udzie o 7:00 i braku śladu o 18:00 bywa bardziej diagnostyczne niż szeroki panel laboratoryjny.
W wywiadzie trzeba zapytać o czas trwania choroby, czas utrzymywania się pojedynczej zmiany, obrzęk warg lub powiek, leki, infekcje, cykl miesiączkowy, stres, alkohol, wysiłek, ucisk odzieży, zimno, ciepło, saunę i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Praktyczny przykład: pacjentka z bólami miesiączkowymi przyjmuje ketoprofen przez 2 dni w miesiącu i właśnie wtedy UAS7 rośnie z 6 do 28 punktów. To nie dowodzi alergii na pokarm, ale pokazuje możliwy czynnik zaostrzający.
Według wytycznych EAACI podstawowa diagnostyka CSU obejmuje ograniczone badania: morfologię z rozmazem oraz CRP lub OB. W opiece specjalistycznej można dołączyć całkowite IgE i IgG anty-TPO, a dalsze testy dobiera się do historii pacjentki. TSH, anty-TPO i anty-TG mają sens przy podejrzeniu tła autoimmunologicznego lub chorób tarczycy. Badanie tryptazy, C4, C1-INH, biopsja skóry albo testy prowokacyjne są dla wybranych sytuacji, nie dla każdej osoby z bąblami.
Szerokie panele IgE na 30 lub 60 pokarmów bez związku czasowego z objawami zwykle prowadzą do nadrozpoznań i niepotrzebnych eliminacji. Jeżeli po krewetkach w ciągu 20 minut pojawia się uogólniona pokrzywka, obrzęk i duszność, diagnostyka alergologiczna jest uzasadniona. Jeżeli bąble są codziennie od 8 miesięcy, także w dni jedzenia ryżu i indyka, panel pokarmowy rzadko wyjaśnia problem.
Do monitorowania choroby służy UAS7. Każdego dnia ocenia się liczbę bąbli od 0 do 3 oraz świąd od 0 do 3, a suma z 7 dni daje wynik od 0 do 42. Mniej niż 20 bąbli na dobę to 1 punkt, 20-50 bąbli to 2 punkty, a powyżej 50 bąbli lub rozległe zlewne zmiany to 3 punkty. UCT ocenia kontrolę choroby w 4 pytaniach; wynik 12 na 16 lub wyższy zwykle oznacza dobrą kontrolę. Czerwone flagi to bolesne zmiany powyżej 24 godzin, siniaczenie, gorączka, bóle stawów, spadek masy ciała i nawracający izolowany obrzęk bez bąbli.
Leczenie przeciwhistaminowe i terapia schodkowa
Leczenie zaczyna się od niesedatywnych leków przeciwhistaminowych H1 drugiej generacji. Ich celem jest blokowanie działania histaminy na receptor H1, a nie "oczyszczanie organizmu z histaminy". Standardowe dawki stosowane u dorosłych to między innymi: bilastyna 20 mg, feksofenadyna 120-180 mg, desloratadyna 5 mg, loratadyna 10 mg i cetyryzyna 10 mg raz na dobę. Wybór zależy od obrazu choroby, senności, interakcji, chorób towarzyszących, ciąży, karmienia piersią i innych leków.
Wytyczne zalecają leki H1 drugiej generacji jako pierwszy wybór i dopuszczają zwiększanie dawki do 4-krotnej u pacjentek, które nie odpowiadają na dawkę standardową. Taki schemat powinien być prowadzony przez lekarza. Przykład: bilastyna 20 mg nie kontroluje świądu po 2 tygodniach, więc lekarz może zdecydować o stopniowym zwiększeniu dawki, zamiast przypadkowego łączenia kilku preparatów. Wytyczne odradzają przekraczanie 4-krotności dawki standardowej.
Nie zalecam przewlekłego rutynowego stosowania leków pierwszej generacji, takich jak hydroksyzyna, jako podstawy leczenia. Mogą silnie sedować, pogarszać koncentrację, nasilać suchość w ustach, wpływać na sen REM i wchodzić w interakcje z alkoholem, lekami nasennymi oraz uspokajającymi. Krótkie zastosowanie nocne bywa rozważane indywidualnie, ale nie powinno zastępować nowoczesnego planu leczenia.
Jeżeli choroba jest nadal aktywna mimo wysokiej dawki leku H1 drugiej generacji, kolejnym krokiem w CSU jest omalizumab, przeciwciało anty-IgE. Najczęściej stosowana dawka początkowa to 300 mg co 4 tygodnie jako leczenie dodane. Omalizumab może ograniczać bąble, świąd i obrzęk naczynioruchowy, a jego dawkowanie w CSU nie zależy od całkowitego IgE tak jak w astmie alergicznej.
Cyklosporyna jest opcją specjalistyczną dla ciężkiej choroby opornej na leki przeciwhistaminowe i omalizumab. W wytycznych pojawia się zakres 3,5-5 mg/kg/dobę, ale w praktyce decyzja wymaga oceny ryzyka, kontroli ciśnienia tętniczego, kreatyniny, eGFR, elektrolitów i działań niepożądanych. Glikokortykosteroidy ogólne nie są leczeniem przewlekłym. Krótki kurs, maksymalnie do około 10 dni, bywa rozważany w ostrym zaostrzeniu, ale długotrwałe stosowanie prednizonu dla "wyciszenia pokrzywki" jest strategią obarczoną zbyt dużym ryzykiem.
Dieta, histamina i codzienne czynniki zaostrzające
Dieta niskohistaminowa nie jest leczeniem pierwszego rzutu w przewlekłej pokrzywce spontanicznej. U części pacjentek może jednak pomóc jako krótka, kontrolowana próba przez 2-4 tygodnie, jeżeli dzienniczek objawów pokazuje powtarzalny związek z posiłkami. Po tym czasie trzeba ocenić efekt, a nie kontynuować restrykcje miesiącami bez danych.
Produkty, które bywają problematyczne, to alkohol, szczególnie czerwone wino i prosecco, sery dojrzewające, kiszonki, ryby długo przechowywane, wędliny, salami, sos sojowy, ocet, kombucha i inne produkty fermentowane. Przykład praktyczny: jeżeli przez 3 kolejne soboty po czerwonym winie, desce serów i gorącej kąpieli UAS następnego dnia wynosi 5-6 punktów dziennie, a w tygodniu 0-1 punkt, można testowo wyłączyć ten zestaw. To nadal nie dowodzi, że cała choroba wynika z nietolerancji histaminy.
Histamina z jedzenia jest tylko jednym z możliwych elementów. U wielu chorych dominuje mechanizm mastocytarny, autoimmunologiczny i neuroimmunologiczny. Dlatego eliminacja pomidorów, cytrusów, nabiału, glutenu, jaj, orzechów i ryb naraz często pogarsza jakość życia, a nie poprawia kontrolę choroby. Suplementy DAO mają ograniczony poziom dowodów w CSU i nie zastępują leczenia zgodnego z wytycznymi.
Codzienne czynniki zaostrzające są bardzo konkretne: ibuprofen lub ketoprofen, infekcja wirusowa, niedobór snu, silny stres, przegrzanie, sauna, gorący prysznic, ucisk stanika sportowego, pasek od torby, intensywny trening interwałowy. U pacjentek ze skórą reaktywną objawy świądu mogą nakładać się na rumień i pieczenie po kosmetykach. Pomocne bywa rozróżnienie mechanizmów opisane szerzej jako rumień, świąd i podrażnienie - jak je odróżnić oraz obserwacja skóry po zabiegach, zwłaszcza gdy występuje skóra reaktywna po zabiegach kosmetologicznych.
Pielęgnacja skóry i sytuacje pilne
Pielęgnacja nie leczy degranulacji mastocytów, ale może zmniejszyć wtórne pieczenie, drapanie i uszkodzenie bariery. Podstawą są krótkie, letnie prysznice, syndety o pH zbliżonym do fizjologicznego, około 5-5,5, oraz emolienty z ceramidami, cholesterolem i kwasami tłuszczowymi. Przykłady preparatów o takim profilu to CeraVe Moisturising Cream, La Roche-Posay Lipikar Baume AP+M, Bioderma Atoderm Intensive Baume lub Cetaphil Restoraderm, o ile pacjentka dobrze je toleruje.
Podczas zaostrzenia unikamy mocno perfumowanych balsamów, olejków eterycznych, peelingów mechanicznych, szczotek do ciała, gorących kąpieli, sauny oraz drażniących kwasów. Kwas glikolowy 7-10 procent, peeling salicylowy 2 procent na dużą powierzchnię ciała albo retinoid aplikowany na podrażnioną szyję mogą nasilić pieczenie, nawet jeśli nie są przyczyną pokrzywki. Lepiej wybrać kosmetyki bezzapachowe dla skóry nadreaktywnej i odbudowywać bariera hydrolipidowa skóry wrażliwej.
Niacynamid w stężeniu 2-5 procent może wspierać funkcję bariery naskórkowej i zmniejszać reaktywność, ale musi być dobrze tolerowany. U niektórych pacjentek 10 procent niacynamidu szczypie i nasila zaczerwienienie, szczególnie po kwasach lub retinoidach. W takiej sytuacji rozsądniejszy jest preparat prostszy, bez zapachu, z gliceryną, pantenolem, ceramidami i skwalanem. Więcej o tym składniku opisuje temat niacynamid w pielęgnacji cery problematycznej.
Obrzęk naczynioruchowy wymaga oceny ryzyka. Obrzęk warg lub powiek bez duszności, który narasta powoli i nawraca, wymaga szybkiej konsultacji lekarskiej, ale nie zawsze jest stanem zagrożenia życia. Natychmiastowej pomocy wymaga duszność, świszczący oddech, chrypka, uczucie zaciskania gardła, obrzęk języka, trudność w połykaniu, omdlenie, spadek ciśnienia, uogólniona pokrzywka po użądleniu lub szybkie narastanie objawów po leku albo pokarmie. To mogą być objawy anafilaksji.
Najczęściej zadawane pytania
Czy pokrzywka przewlekła to alergia pokarmowa?
Najczęściej nie. W przewlekłej pokrzywce spontanicznej dominują mechanizmy mastocytarne, autoimmunologiczne i nadreaktywność skóry. Klasyczna alergia IgE-zależna jest rzadsza i zwykle ma wyraźny związek czasowy z konkretnym pokarmem.
Dlaczego bąble pojawiają się i znikają tak szybko?
Histamina zwiększa przepuszczalność naczyń w skórze, dlatego płyn przejściowo gromadzi się w tkance. Typowy bąbel pokrzywkowy znika zwykle w ciągu 24 godzin i nie zostawia blizny ani przebarwienia.
Czy wysoki poziom histaminy oznacza nietolerancję histaminy?
Nie zawsze. Histamina w pokrzywce może pochodzić z aktywowanych mastocytów skóry, a nie z diety. Sama eliminacja produktów histaminowych nie rozwiązuje problemu u wielu pacjentek z CSU.
Jakie leki są pierwszym wyborem?
Podstawą są leki przeciwhistaminowe H1 drugiej generacji, na przykład bilastyna, feksofenadyna, desloratadyna, loratadyna lub cetyryzyna. Są preferowane, ponieważ mniej sedują i mają korzystniejszy profil bezpieczeństwa niż leki pierwszej generacji.
Czy można brać większą dawkę leku antyhistaminowego?
W wytycznych dopuszcza się zwiększenie dawki leku H1 drugiej generacji do 4-krotnej, ale powinno się to odbywać pod kontrolą lekarza. Nie należy samodzielnie mieszać kilku preparatów bez planu leczenia.
Czy dieta niskohistaminowa jest konieczna?
Nie jest leczeniem pierwszego rzutu. Można ją rozważyć krótko, zwykle przez 2-4 tygodnie, jeśli dzienniczek objawów pokazuje powtarzalny związek z produktami bogatymi w histaminę.
Kiedy pokrzywka wymaga pilnej pomocy?
Pilnej pomocy wymaga duszność, świszczący oddech, chrypka, obrzęk języka lub gardła, omdlenie albo szybkie narastanie objawów. Takie objawy mogą oznaczać reakcję ogólnoustrojową.
Czy kosmetyki mogą wyleczyć pokrzywkę?
Nie. Kosmetyki nie hamują degranulacji mastocytów tak jak leczenie farmakologiczne. Dobra pielęgnacja bariery może jednak zmniejszyć pieczenie, wtórne podrażnienie i nasilenie świądu.
