Wprowadzenie: Czym jest 5-alfa-reduktaza i dlaczego jest istotna?
5-alfa-reduktaza jest enzymem, który przekształca testosteron w dihydrotestosteron (DHT), czyli androgen o znacznie silniejszym powinowactwie do receptora androgenowego. W dermatologii ma to znaczenie praktyczne: DHT nie jest pojęciem wyłącznie endokrynologicznym, lecz jednym z regulatorów aktywności gruczołów łojowych, pracy sebocytów, łojotoku, trądziku pospolitego i łysienia androgenowego.
Najważniejsze dla skóry są dwie izoformy enzymu. 5-alfa-reduktaza typu 1 dominuje w skórze, gruczołach łojowych i mieszkach włosowych. To ona jest szczególnie istotna przy cerze tłustej, rozszerzonych porach i zmianach trądzikowych. 5-alfa-reduktaza typu 2 występuje głównie w prostacie, narządach płciowych i częściowo w mieszkach włosowych skóry głowy, dlatego częściej omawia się ją w kontekście łysienia androgenowego i leczenia finasterydem.
Badania publikowane między innymi w Journal of Investigative Dermatology wykazały, że sebocyty posiadają receptory androgenowe oraz enzymy konieczne do lokalnego metabolizmu androgenów. Oznacza to, że skóra nie jest biernym odbiorcą hormonów z krwi. Może lokalnie przekształcać prekursory androgenowe i wzmacniać ich efekt w obrębie jednostki włosowo-łojowej.
W praktyce klinicznej nadaktywność 5-alfa-reduktazy typu 1 obserwujemy u pacjentek, które zgłaszają szybkie przetłuszczanie twarzy, błyszczenie strefy T po 2-3 godzinach od mycia, zaskórniki zamknięte na żuchwie i policzkach, a także grudki zapalne nasilające się przed miesiączką. U części osób współistnieją hirsutyzm, nieregularne cykle, łysienie androgenowe lub cechy zespołu policystycznych jajników. Wtedy sama pielęgnacja cery trądzikowej bywa niewystarczająca i konieczna jest diagnostyka hormonalna.
Mechanizm działania DHT na gruczoły łojowe
Mechanizm jest biochemicznie prosty, ale klinicznie wieloczynnikowy. Testosteron dyfunduje do komórek skóry, gdzie przy udziale 5-alfa-reduktazy zostaje zredukowany do dihydrotestosteronu. DHT łączy się z receptorem androgenowym w sebocytach, a następnie kompleks receptor-hormon wpływa na ekspresję genów odpowiedzialnych za proliferację komórek i syntezę lipidów. Efektem jest większa objętość gruczołu łojowego oraz intensywniejsza produkcja sebum.
Sebum nie jest jednorodnym tłuszczem. Zawiera triglicerydy, woski, skwalen, estry cholesterolu i wolne kwasy tłuszczowe. Przy łojotoku zmienia się nie tylko ilość, ale także skład łoju. Wzrost udziału skwalenu i jego utlenionych pochodnych sprzyja mikrozapaleniu, a wolne kwasy tłuszczowe mogą nasilać podrażnienie ujść mieszków włosowych. To jeden z powodów, dla których cera tłusta jednocześnie może być odwodniona, reaktywna i zaczerwieniona.
Badania in vitro prowadzone na hodowlach ludzkich sebocytów pokazały, że androgeny, w tym DHT, zwiększają syntezę lipidów w komórkach gruczołów łojowych. W pracach zespołów Zouboulisa i Thiboutot wykazano również, że sebocyty wykazują aktywność enzymatyczną potrzebną do lokalnego metabolizmu androgenów. To tłumaczy, dlaczego stężenie testosteronu w surowicy może być prawidłowe, a skóra nadal reaguje jak narząd androgenowrażliwy.
Klinicznie pacjent zauważa kilka typowych zmian. Po pierwsze, skóra zaczyna błyszczeć, zwłaszcza na czole, nosie i brodzie. Po drugie, pory wydają się większe, ponieważ ujścia gruczołów łojowych są stale wypełnione mieszaniną sebum i korneocytów. Po trzecie, tworzą się mikrozaskórniki, które są pierwotną zmianą w trądziku. Jeżeli dojdzie do kolonizacji przez Cutibacterium acnes i aktywacji odpowiedzi zapalnej, pojawiają się grudki, krosty, bolesne guzki oraz przebarwienia pozapalne.
Przykład kliniczny: 29-letnia pacjentka z prawidłowym testosteronem całkowitym, ale z nasilonym łojotokiem i zmianami na brodzie może mieć zwiększoną wrażliwość receptorów androgenowych lub większą lokalną aktywność 5-alfa-reduktazy. W takim przypadku leczenie nie powinno ograniczać się do agresywnego oczyszczania. Lepszy efekt daje połączenie łagodnego preparatu myjącego o pH około 5,5, kwasu azelainowego 15-20%, niacynamidu 4-5% i fotoprotekcji SPF 50.
Nadmiar DHT ma znaczenie także poza twarzą. U części pacjentów pojawia się łojotok skóry głowy, świąd, nasilony łupież tłusty lub objawy łojotokowego zapalenia skóry. U osób predysponowanych genetycznie DHT miniaturyzuje mieszki włosowe w okolicy czołowo-ciemieniowej, co prowadzi do trądzik hormonalny często współistniejącego z przerzedzeniem włosów. To ta sama oś androgenowa, choć manifestacje kliniczne są różne.
Skuteczne inhibitory 5-alfa-reduktazy w pielęgnacji i leczeniu
Inhibitory 5-alfa-reduktazy można podzielić na miejscowe składniki kosmetyczne i dermatologiczne oraz leki systemowe. W pielęgnacji cery łojotokowej celem nie jest całkowite zablokowanie sebum. Sebum chroni barierę naskórkową, ogranicza przeznaskórkową utratę wody i uczestniczy w mikrobiomie skóry. Celem jest normalizacja: mniej błyszczenia, mniej zaskórników, mniej stanów zapalnych i lepsza tolerancja codziennej rutyny.
Kwas azelainowy
Kwas azelainowy jest jednym z najlepiej udokumentowanych składników przy cerze trądzikowej, łojotokowej i z przebarwieniami pozapalnymi. W stężeniu 15% jako żel lub pianka oraz 20% jako krem wykazuje działanie przeciwzapalne, przeciwbakteryjne wobec Cutibacterium acnes, keratolityczne i rozjaśniające. W badaniach klinicznych stosowanie kwasu azelainowego przez 12 tygodni zmniejszało liczbę zmian zapalnych i niezapalnych w trądziku łagodnym oraz umiarkowanym.
W kontekście 5-alfa-reduktazy istotne są obserwacje, że kwas azelainowy może hamować konwersję testosteronu do DHT, zwłaszcza gdy jest łączony z jonami cynku. To nie oznacza, że działa jak finasteryd. Oznacza, że miejscowo może ograniczać jeden z bodźców nasilających łojotok. Pacjentki z cerą reaktywną powinny zaczynać od 2-3 aplikacji tygodniowo, wieczorem, a dopiero po 2 tygodniach zwiększać częstotliwość.
Praktyczny przykład: przy cerze tłustej z zaskórnikami zamkniętymi można stosować preparat z kwasem azelainowym 15% w poniedziałek, środę i piątek, a w pozostałe wieczory lekki krem barierowy z ceramidami, cholesterolem i kwasami tłuszczowymi. Przy dobrej tolerancji po miesiącu można przejść na aplikację codzienną. Więcej o tym składniku opisuje temat kwas azelainowy w kosmetyce.
Cynk PCA
Cynk PCA łączy działanie jonów cynku i kwasu piroglutaminowego. Cynk może ograniczać aktywność 5-alfa-reduktazy, zmniejszać stan zapalny i wpływać na skład sebum, natomiast PCA poprawia nawilżenie i tolerancję preparatu. W kosmetykach najczęściej występuje w lekkich żelach, tonikach, serum i emulsjach przeznaczonych do skóry tłustej. Typowe stężenia w produktach gotowych mieszczą się zwykle w zakresie 0,1-1%.
Cynk PCA działanie ma łagodniejsze niż retinoidy czy leki przeciwandrogenowe, ale jest dobrze tolerowany i użyteczny w codziennej pielęgnacji. Sprawdza się u pacjentów, którzy nie tolerują wysokich stężeń kwasów, mają skórę mieszaną albo potrzebują porannego produktu pod filtr przeciwsłoneczny. Dobrym przykładem jest lekkie serum regulujące sebum z cynkiem PCA, niacynamidem 4% i pantenolem 1%, stosowane rano przed SPF.
Palma sabałowa, zielona herbata i inne składniki roślinne
Ekstrakt z palmy sabałowej, czyli Serenoa repens, jest znany z badań nad łysieniem androgenowym i łagodnym rozrostem prostaty, ponieważ może wpływać na metabolizm DHT. W kosmetykach pojawia się jako składnik preparatów do skóry głowy i cery tłustej. Dane kliniczne dla skóry twarzy są mniej liczne niż dla kwasu azelainowego, dlatego traktuję go jako składnik wspomagający, nie podstawę terapii.
Galusan epigallokatechiny (EGCG) z zielonej herbaty wykazuje działanie antyoksydacyjne i przeciwzapalne. W badaniach laboratoryjnych EGCG wpływał na szlaki regulujące lipogenezę sebocytów i odpowiedź zapalną. Zielona herbata w kosmetyce ma sens szczególnie wtedy, gdy łojotokowi towarzyszy rumień, pieczenie lub przebarwienia pozapalne. Dobrze łączy się z niacynamidem, cynkiem i lekkimi humektantami.
Inne składniki o potencjale regulującym to niacynamid 2-5%, retinal lub retinol w niskich stężeniach, kwas salicylowy 0,5-2%, siarka, glukonolakton i probiotyczne lizaty. Retinoidy nie są klasycznymi inhibitorami 5-alfa-reduktazy, ale normalizują rogowacenie ujść mieszków włosowych i zmniejszają powstawanie mikrozaskórników. To dlatego w trądziku często łączy się regulację sebum z kontrolą keratynizacji.
Finasteryd i dutasteryd
Finasteryd i dutasteryd są lekami doustnymi hamującymi 5-alfa-reduktazę. Finasteryd silniej wpływa na typ 2 enzymu, dutasteryd hamuje typ 1 i typ 2. Są stosowane przede wszystkim w łysieniu androgenowym oraz wybranych wskazaniach urologicznych. W dermatologii kobiecej decyzja o leczeniu przeciwandrogenowym wymaga oceny ryzyka, antykoncepcji, wykluczenia ciąży i analizy chorób współistniejących.
Systemowe inhibitory nie są kosmetykami i nie powinny być stosowane samodzielnie na przetłuszczającą się cerę. U kobiet w wieku rozrodczym finasteryd jest przeciwwskazany w ciąży ze względu na ryzyko zaburzeń rozwoju płodu męskiego. Przy ciężkim trądziku hormonalnym lekarz częściej rozważa leczenie skojarzone: miejscowy retinoid, nadtlenek benzoilu, kwas azelainowy, antybiotyk w krótkim okresie, antykoncepcję hormonalną lub spironolakton, zależnie od obrazu klinicznego.
Najczęściej zadawane pytania
Czy dieta ma wpływ na aktywność 5-alfa-reduktazy?
Tak. Najlepiej udokumentowany jest wpływ diety o wysokim indeksie i ładunku glikemicznym na oś insulinopodobnego czynnika wzrostu IGF-1, androgeny i produkcję sebum. U części pacjentów ograniczenie słodzonych napojów, słodyczy, białego pieczywa i częstych przekąsek zmniejsza nasilenie trądziku po 8-12 tygodniach. Dieta bogata w cynk, kwasy omega-3, warzywa, białko i produkty o niskim indeksie glikemicznym może wspierać leczenie, ale nie zastępuje terapii dermatologicznej.
W jakim wieku aktywność 5-alfa-reduktazy jest największa?
Aktywność osi androgenowej rośnie w okresie dojrzewania, dlatego trądzik i łojotok najczęściej zaczynają się między 12. a 18. rokiem życia. U części osób aktywność gruczołów łojowych pozostaje wysoka także po 25. roku życia. U kobiet dorosłych zaostrzenia w dolnej części twarzy, przed miesiączką lub po odstawieniu antykoncepcji wymagają oceny w kierunku trądziku hormonalnego.
Czy inhibitory 5-alfa-reduktazy są bezpieczne w ciąży?
Systemowe inhibitory, takie jak finasteryd i dutasteryd, są przeciwwskazane w ciąży. Preparaty miejscowe należy oceniać osobno. Kwas azelainowy jest jednym z częściej wybieranych składników u kobiet ciężarnych z trądzikiem, ale decyzja powinna być podjęta z lekarzem prowadzącym. W ciąży unika się retinoidów, wielu terapii doustnych i samodzielnego stosowania preparatów hormonalnych.
Jak szybko można zauważyć efekty stosowania kosmetyków z inhibitorami 5-AR?
Zmniejszenie błyszczenia skóry może pojawić się po 2-4 tygodniach regularnego stosowania cynku PCA, niacynamidu lub kwasu azelainowego. Redukcja zaskórników i zmian zapalnych wymaga zwykle 8-12 tygodni, ponieważ tyle trwa pełniejsza przebudowa rogowacenia ujść mieszków włosowych. Jeśli po 3 miesiącach nie ma poprawy albo pojawiają się guzki i blizny, konieczna jest konsultacja dermatologiczna.
Czy mężczyźni i kobiety mogą stosować te same produkty?
Tak, miejscowe składniki regulujące sebum działają na te same struktury skóry: gruczoły łojowe, sebocyty, ujścia mieszków włosowych i stan zapalny. Różnice dotyczą głównie leczenia doustnego, profilu hormonalnego, planów prokreacyjnych i ryzyka działań niepożądanych. Kosmetyk z kwasem azelainowym 15%, cynkiem PCA lub zieloną herbatą może być stosowany przez obie płcie, o ile jest dobrze tolerowany.
